Qual’è la definizione di “stato fisico e mentale irreversibile”?

 

Fonte:
Pilotto Franco MCD
Executive Medical Unit Usl n. 15 – Alta Padovana; Cittadella (Padua), Teacher of Bioetic Regina Apostolorum University - Rome
tratto da http://www.vegetativestate.org/27%20P%20Pilotto.doc
STATO VEGETATIVO: questioni terminologiche e conseguenze etiche
Evoluzione terminologica dei disturbi della coscienza

Stato vegetativo persistente e morte cerebrale.
[...] E’ doveroso interrogarsi su quale relazione intercorra fra i soggetti in SVP irreversibilmente stabilito (qualora potessimo affermare questo con certezza!) e un cadavere in morte cerebrale (brain death) che attraverso la terapia rianimatoria presenta alcune funzioni biologiche: i soggetti in SVP sono morti con qualche sembianza di viventi o viventi in condizioni dinamiche estreme e disperate?

[...]Compito della medicina è quello di dare una definizione precisa della morte dal punto di vista biologico e di effettuare una corretta e affidabile tanatodiagnosi. Il morire rappresenta un processo esistenziale, mentre la morte rappresenta un evento.

La morte è quindi un evento processuante sostanziale, cioè una mutazione sostanziale che limita due stati: l’ente sostanziale precedente e il successivo. Ecco perché la morte non può configurarsi né con il processo del morire, né con lo stato di cadavere, ma è un evento-istantaneo, dove le cause materiali modificando le proprietà accidentali rendono incompatibile il sinolo sostanziale (l’unione delle due cose), determinando l’insorgenza di un nuovo ente con nuove forme sostanziali.

Mentre è impossibile fornire criteri dinamici per accertare il momento preciso (se esiste) in cui viene meno una presenza personale (morte della persona), è possibile stabilire con sufficiente sicurezza quando può dirsi morto l'organismo fisico nel quale e per il quale la persona viveva la dimensione temporo - spaziale della sua esistenza (morte dell'organismo). La stretta relazione fra morte dell'organismo e morte della persona afferma semplicemente una coestensività fra vita intramondana della persona e sussistenza dell'organismo, in armonia con la: prospettiva fortemente unitaria in cui la bioetica personalista tende a comprendere il dualismo anima - corpo e il rapporto fra soggettività e strutture cerebrali.

Per la medicina dell'antichità l'elemento essenziale della vita fisica era rappresentato dal pneuma, cioè il respiro, per cui la morte dell'organismo coincideva con l'assenza della funzione respiratoria (criterio respiratorio).

Il rilievo empirico dell'abbassamento della temperatura corporea in una persona deceduta (per il ritirarsi del sangue nei vasi, l'impossibilità del fegato o del cuore di mantenere il calore naturale) ha volto l'attenzione degli Antichi a considerare tale parametro fisico indicativo dell'avvenuta morte. Solo W. Harvey, studioso della circolazione (De motu cordis et sanguinis, 1628), ha individuato la causa della cessazione della vita nel venir meno della funzione cardiocircolatoria e si introdusse perciò, accanto al criterio respiratorio, la constatazione dell'arresto cardiaco come criterio di accertamento della morte (criterio cardio - circolatorio), secondo la convinzione del "cor ultimum moriens"). La fisiologia medica descrive la vita di un organismo come autopoiesi, cioè come capacità di autoregolarsi, autoorganizzarsi, automantenersi e autorinnovarsi, di funzionare insomma come un tutto . Perciò la morte, può essere definita come la perdita totale e irreversibile della capacità autoregolativa di un organismo, la perdita della capacità, cioè, di mantenere spontaneamente o anche con l'ausilio di opportuni presidi tecnologici, la propria unità funzionale. Con il passaggio dalla vita alla non-vita, non si ha l'estinzione istantanea e globale dell'attività di tutte le cellule o della funzione di tutti gli organi e tessuti, ma la cessazione della vita dell'essere come organismo integrato, la morte della persona come unità psicosomatica. Il Comitato Nazionale di Bioetica ribadisce che "In pratica, può dirsi che la morte (della persona) avviene quando l'organismo cessa di essere un tutto, mentre il processo del morire termina quando tutto l'organismo è giunto a completa necrosi".

Dopo il concepimento inizia la vita, quale processo teleologicamente predefinito dal genoma, che ne dirige lo sviluppo e la differenziazione, gradualmente subentra il sistema nervoso centrale come centro organizzatore e coordinatore. La condizione di vita o di morte dipende quindi dall'integrità funzionale dell'organo cui è deputato il mantenimento di questa unità struttural-funzionale, cioè dall’encefalo.

Il termine encefalo, comprende l'insieme dei diversi segmenti anatomofunzionali del sistema nervoso centrale (SNC) contenuti nella scatola cranica e quindi, il cervello e il troncoencefalo. Questi due segmenti, detti dagli Autori anglosassoni upper e lower brain, hanno distinte funzioni: nel cervello risiedono le funzioni superiori, quali la coscienza; nel tronco cerebrale sono situati i centri di controllo di funzioni vegetative essenziali (centro respiratorio, centro pressorio ...) e di importanti riflessi (pupillare, faringeo ...) e strutture con la funzione di attivare tutto il cervello mantenendolo vigile (sostanza reticolare ascendente attivante).

Quando l'encefalo, compreso il troncoencefalo, ha perso totalmente e  irreversibilmente le sue funzioni, possiamo sostenere con certezza che un certo organismo ha cessato di esistere come organismo ed è avvenuto il passaggio dall'essere uomo - vivente all'essere cadavere, cioè si è realizzato l'evento morte. La necrosi dell'encefalo non rappresenta soltanto la sua morte, ma la morte di tutto l'organismo

In alcune situazioni cliniche (ematomi, infarti e tumori sopra e sottotentoriali e alcune patologie metaboliche) assistiamo allo sfacelo strutturale e funzionale dell'encefalo ma grazie alle tecniche di rianimazione (emodialisi, ventilazione meccanica, circolazione extracorporea) possiamo mantenere artificialmente la funzione di numerosi organi e apparati, impedendo il verificarsi dell'arresto cardiaco: il soggetto è morto ma il suo cuore continua a pulsare. Tale quadro è stato descritto nel 1959 da P. Mollaret e M. Goulon, che lo denominarono coma dépasse, letteralmente "al di là del coma". Il coma, come abbiamo già osservato, è una alterazione patologica dello stato di coscienza con compromissione della motilità involontaria e delle funzioni sensopercettive e variabile interessamento delle funzioni viscero-vegetative, ma un soggetto in coma, sia pure in coma irreversibile, non è morto nel senso sopra detto. Per indicare questa situazione fu perciò introdotta più tardi l'espressione brain death, tradotta usualmente con morte cerebrale, anche se sarebbe preferibile parlare di morte encefalica, con preciso riferimento alla distruzione irreversibile di tuttele strutture encefaliche e non del solo cervello.

La condizione di un paziente in SVP è completamente diversa da quella di un corpo cadaverico dove le tecniche rianimatorie consentono la dinamica cardiaca attraverso la ventilazione spontanea ed altri accorgimenti: nei pazienti in SVP c'è una vera capacità autopoietica, mentre nei cadaveri la capacità autopoietica è irreversibilmente perduta, nonostante le apparenze di vita artificialmente mantenute.

In altre parole non possiamo paragonare lo stato vegetativo persistente alla morte cerebrale, a meno di non dare di questa una definizione diversa da quella comunemente accolta.

Autori, quali R. Veatch 21, propongono di ridefinire la morte cerebrale cosi da potervi includere anche lo SVP e l'anencefalia, condizione clinica analoga per tanti versi allo SVP. Questi Autori identificano la morte cerebrale con la morte corticale, indipendentemente dalla presenza o meno di strutture troncoencefaliche integre e funzionanti. La morte interverrebbe quando le strutture nervose corticali non sono più funzionanti (morte corticale), e quindi sarà possibile dichiarare clinicamente morti, contro l'evidenza biologica, soggetti in cui si verifica un danno irreversibile del neopallio indipendentemente dal mantenimento autonomo delle principali funzioni vitali veicolate dalla regione troncoencefalica. Pertanto secondo questa definizione di morte saranno inclusi i malati in SVP, i bambini con gravi anomalie a carico del sistema nervoso centrale, gli anencefali, e gli stessi anziani con il morbo di Alzheimer.

Tali tipologie di soggetti "non viventi" rappresenterebbero la dimostrazione della diversità di esistenti all'interno della specie Homo sapiens sapiens, cioè che "non tutti gli esseri umani sono persone", come sostiene H. T. Engeihardt.

La posizione che esige la perdita irreversibile di tutte le strutture encefaliche e quindi dell'unità funzionale dell'organismo umano sembra pertanto più persuasiva dal punto di vista biomedico e inoltre meglio si armonizza con una visione olistica del soggetto umano, in cui si sottolinea la sua sostanziale unità psicofisica e nella quale le funzioni fisiche e mentali sono considerate espressioni distinte, ma essenzialmente interconnesse della persona.

Accettare la definizione di morte corticale, quale criterio per dichiarare che un soggetto è deceduto, solleva due questioni etiche importanti:

  1. uno SVP non coincide sempre dal punto di vista elettroencefalografico e anatomopatologico con una distruzione corticale e neppure con la perdita irreversibile (ammesso che potessimo affermare e dimostrare questa irreversibilità) delle sue capacità funzionali; pertanto identificare ogni situazione di SVP a morte corticale non è perciò né scientificamente, né clinicamente corretto.
  2. perplessità nell'opinione pubblica. Infatti seppure il criterio per definire morto un soggetto sia la morte encefalica, esiste una vasta area della popolazione che rifiuta di donare gli organi per paura che l'espianto venga effettuato in un paziente ancora vivo (morto a cuore battente), figuriamoci se sapesse che viene effettuato in un soggetto che è ancora vivo ma in condizioni penose come sono quelle del paziente in SVP. Anzi proprio questa constatazione favorirebbe il diffondersi  dei discutibili living will, cioè l'opinione pubblica sarebbe più favorevole ad accettare l'idea che in queste particolari situazioni cliniche, pur essendo vivi, conducono una esistenza tanto scadente da preferirsi una morte dignitosa ad una esistenza così indegna della persona.