Qual’è la differenza tra morte cerebrale e morte corticale?

Fonte:
Clic Medicina - Periodico on-line - portale medico
www.clicmedicina.it

Morte cerebrale
(sinonimi da sconsigliare: coma depassé, coma irreversibile)
La morte cerebrale non è una patologia, ma un criterio di accertamento della morte.
Le persone in morte cerebrale non sono più vive e deve essere sospeso qualsiasi trattamento terapeutico.
Dal punto di vista neurologico, il paziente in stato vegetativo non è in morte cerebrale, perché il suo cervello, in maniera più o meno imperfetta, non ha mai smesso di funzionare, respira spontaneamente, continua a produrre ormoni che regolano molte delle sue funzioni, digerisce, assimila i nutrienti.
Secondo la Legge 578/93 la morte cerebrale viene definita come la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e non solo di quelle del tronco. Per poter diagnosticare la morte cerebrale occorre che vengano rilevati:
Stato di incoscienza;
Assenza di riflessi corneale, fotomotore, oculo-cefalico e oculovestibolare;
assenza di reazione a stimoli dolorifici portati nel territorio di innervazione del trigemino, del riflesso carenale e assenza di respirazione spontanea dopo sospensione di quella artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata di 60 mmHg con pH ematico minore di 7,4.
Silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo particolari modalità tecniche riportate nell’allegato 1 del DM 22 Agosto 1994 n. 582 (G.U. del 19.10.1994, n. 245).
I riflessi spinali possono essere presenti.
In particolari condizioni è richiesta la documentazione della assenza del flusso cerebrale.
Il periodo di osservazione per la diagnosi di morte cerebrale deve protrarsi per 6 ore negli adulti e nei bambini di età superiore a 5 anni, 12 ore nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni, 24 ore nei bambini di età inferiore a 1 anno.
L’EEG, eseguito ogni volta per 30 minuti continuativi, deve essere ripetuto ogni 3 ore.

Morte corticale
In passato usata come sinonimo di stato vegetativo, anche con il il sinonimo di sindrome apallica.
Si tratta di terminologie da sconsigliare perché il paziente con grave danno corticale non è morto e perché non tutti i pazienti in stato vegetativo presentano lo stesso tipo e la stessa estensione delle lesioni corticali.

_____________________________________________________________
Fonte:
Liceo Scientifico Statale “L. Da Vinci” – Crema - Corso di Bioetica: é possibile una definizione condivisa di morte?
Relazione del dott. Luciano Orsi
(Responsabile U.O. Rianimazione Ospedale Maggiore di Crema, Membro della Consulta di Bioetica Milano) (9/XI/2001)

La morte cerebrale
Negli anni ’70 vengono attivati i reparti di rianimazione dove s’iniziò a trattare in modo intensivo i pazienti con lesioni cerebrali gravi, determinate da lesioni traumatiche, da ictus, da lesioni per carenza di ossigenazione (dovute ad arresto cardiorespiratorio). In una quota di questi pazienti, sempre ventilati artificialmente (cioè attaccati al ventilatore meccanico), le lesioni progrediscono aggravandosi fino a determinare la distruzione di tutte le funzioni cerebrali (morte del cervello o, meglio, dell’encefalo). Con la morte del cervello non si verifica, però, un rapido arresto cardiorespiratorio, poiché il paziente è connesso al ventilatore. Questa nuova realtà clinica (pazienti in morte cerebrale con cuore battente perché attaccati al ventilatore) ha fatto nascere la necessità di una nuova definizione: la morte come morte cerebrale. Si sono venute così a creare due tipologie di morte. La prima è identificabile con la morte dovuta all’arresto cardio-respiratorio; questa è la classica morte che si è verificata per migliaia di anni per le più svariate cause (malattie, vecchiaia, traumi, ecc.) e che continua a verificarsi a domicilio, nei normali reparti ospedalieri, ecc.; la seconda tipologia di morte si verifica solo nei reparti di rianimazione ove vengono trattati i pazienti con lesioni cerebrali. Questi pazienti, invece, muoiono di morte cerebrale poiché, essendo connessi al respiratore - non riescono a morire di morte tradizionale: hanno, infatti, il cuore che batte e continuano a respirare in modo meccanico. Queste due definizioni di morte hanno qualcosa in comune? Sì: il criterio cui esse fanno riferimento è la non sostituibilità di un organo o una funzione per cui, se essi vengono meno, si determina la morte del paziente. Pertanto in ambedue gli scenari si definisce morta una persona quando si spegne un organo o una funzione insostituibile: il cuore ed i polmoni nel primo caso, ed il cervello poi. Con l’avvento della cardiorianimazione e della terapia intensiva il cuore per certi versi è sostituibile (da massaggio cardiaco) e così il respiro che può essere sostituito dalla respirazione meccanica. In ambedue gli scenari, quindi, è l’insostituibilità di un organo o di una funzione vitale che fa scattare la definizione di morte. Dopo un dibattito scientifico e, soprattutto filosofico, protrattosi per vari anni (e qualche tonnellata di carta stampata in difesa della tradizione) la stragrande maggioranza del mondo sanitario e etico  - salvo sporadiche eccezioni - hanno accettato la definizione di morte cerebrale. E’ questa che ha consentito il prelievo degli organi a scopo di trapianto. Come è noto quasi tutti gli organi (cuore, polmoni, reni, intestino, ecc.) – ad eccezione delle cornee – non si possono prelevare da cadaveri  perché, in mancanza di ossigenazione, non sarebbero più vitali. Dopo un ventennio in cui le due definizioni di morte hanno potuto convivere, i Paesi più civili hanno codificato un unico tipo di morte: quella cerebrale. Quest’ultima (la morte cerebrale) riassorbe in sé anche la prima (morte cardiorespiratoria) in quanto l’arresto cardio-respiratorio porta nel giro di pochissimo tempo alla morte cerebrale. Il cuore – da sempre considerato la sede della vita, degli affetti, della relazione con il mondo esterno – perde la sua aurea magica a favore del cervello: l’essere “persona viva” registra un chiaro spostamento a livello cerebrale. La legge italiana n.578 del 1993 identifica la morte con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. Questa può determinarsi sia per lesioni cerebrali sia per arresto cardiorespiratorio. La legislazione italiana, al pari di quell’internazionale ha quindi recepito l’unificazione dei due tipi di morte che il precedente dibattito scientifico e filosofico avevano già accettato. Il fatto, poi, della diffusione della donazione degli organi è una prova che la gente ha recepito la convinzione secondo cui quando muore il cervello, muore la persona stessa, anche se il cuore continua a battere. E’ il caso di aggiungere che la nostra legge è più garantista rispetto a quella di altri Paesi. Nel caso, poi, del prelievo e del trapianto di organi viene richiesta una serie di commissioni e di équipe (in media più di un centinaio di persone per il trapianto di più organi in persone diverse) che garantisce, nei paesi civili, la legalità di tutte le fasi procedurali.

Morte corticale
Si tratta di un terzo scenario. E’ il caso di un paziente che registra un arresto cardiaco oppure un trauma cerebrale, viene soccorso immediatamente, trattato con la rianimazione e le terapie intensive, che riattiva il battito cardiaco impedendo la morte immediata per arresto cardiorespiratorio. Il paziente così trattato rimane più o meno a lungo in coma e poi ne esce, ma non si risveglia (può aprire gli occhi, ma non può risvegliarsi) perché si trova ad avere la corteccia cerebrale - la parte esterna del cervello - completamente priva di funzioni (“spenta”). Il paziente esce dal coma per entrare in una particolare condizione definita stato vegetativo persistente, prima, e poi permanente. Come è noto la corteccia cerebrale (la più recente se consideriamo i tempi lunghi presi in considerazione dall’evoluzione delle specie viventi) è la sede dell’intelligenza, della coscienza, della vita di relazione. La morte di tale corteccia costituisce la cosiddetta morte corticale, chiamata anche morte personale perché con tale morte morirebbe la persona. E’ il caso di dire che il paziente in questione possiede tutte le altre funzioni vitali: quelle che regolano i meccanismi automatici quali la respirazione, il sonno, la digestione… e che sono radicate nella parte più profonda del cervello e che è anche la parte più antica dal punto di vista dell’evoluzione e la più resistente alle lesioni traumatiche e da carenza di ossigeno.

La difficoltà di accettare la morte corticale
Siamo di fronte ad un concetto (quello della morte corticale) che è difficile da accettare proprio perché – se si eccettua la vita di relazione – il paziente continua a vivere grazie alla parte più profonda del cervello che continua a funzionare in modo automatico. I pazienti in questione possono sopravvivere mesi ed anche anni (il coma – che è una grave disfunzione cerebrale –come è noto - è invece una fase transitoria): respirano per conto loro…, ma vanno accuditi come se fossero dei neonati. Quella della morte corticale è quindi un concetto controintuitivo, difficile da accettare. Infatti si tratta di una definizione che oggi è sostenuta solo da un’esigua minoranza di studiosi (eticisti e medici) e che ha provocato negli ultimi anni aspri dibattiti. Una definizione che, comunque, viene formulata sulla scorta del principio usato per le altre definizioni: anche qui siamo davanti ad un organo (la corteccia cerebrale) che presenta un danno irreversibile ed è insostituibile. Siamo oggi a livello di dibattito pre-parlamentare: nessuna legislazione al mondo ha fatto propria tale definizione ed è improbabile che in tempi brevi sia codificata proprio perché è contro-intuitiva, contro la logica della nostra tradizione, contro un approccio emotivo: come si può definire morto un paziente che respira da solo, che suda, che dorme, che si alimenta in modo artificiale…? Eppure ha un fondamento filosofico: se io sono persona, lo sono non perché respiro, non perché ho un cuore che batte…, ma solo in quanto sono cosciente di me stesso e posso entrare in relazione consapevole con gli altri, in quanto comunico con la comunità. Allora, venuta a cessare la sede di tali capacità di coscienza e di relazione, cesso di vivere come persona; se perdo, cioè, il connotato delle capacità di coscienza e di relazione, muoio come persona.

Sia chiaro che tale morte corticale è il risultato del nostro modo occidentale di fare medicina, però presenta anche connotati socioeconomici da non trascurare. L’impegno dell’assistenza a tali pazienti fa sì che individui che hanno lo stesso quadro clinico si trovano ad avere, in nazioni diverse, esiti diversi a seconda del sistema sanitario o anche della classe sociale (il vivere in uno stato vegetativo permanente comporta indubbiamente un supporto economico e familiare notevole che non tutti possono permettersi, nemmeno nella nazioni più sviluppate).

E’ il caso, poi, di aggiungere che le risorse destinate da un Paese alla sanità (al di là della diversità dei sistemi) sono sempre limitate rispetto ai bisogni che sono potenzialmente infiniti. Da qui la necessità di allocarle nelle direzioni migliori. Di chi il compito decisionale? Non può essere solo dei medici che, nella migliore della ipotesi, hanno una visione troppo polarizzata sulla scienza e sulla tecnica. A decidere l’allocazione migliore non può che essere la stessa comunità, intesa in senso generale e comprendente sia i tecnici (sanitari, economisti, filosofi, ecc.) che varie rappresentanze della cittadinanza (politici, associazionismo, ecc).