Quali sono le classificazioni del coma?

Fonte:
Giorgio De Feo
Azienda Sanitaria di Bolzano - Reparto di Neurochirurgia
Hanno collaborato: Davide Carelli,Alessandro Pedron,Alessandra Marchesan, Monika Gall, Barbara Salgarello, Karin Fink, Katrin Zelger, Nives Longhi, Cristiana Fronza, Doris Kompatscher, Rosi Gantioler, Daniela Chiocchi Laura Rech, Anika Oberegger, Elke Piovesan, Dott. Alex Alfieri

Stadi clinici del coma
Le alterazioni dello stato di coscienza sono molteplici e possono essere distinte in diversi stadi clinici che conducono al coma:
1) Torpore: caratterizzato dal fatto che il paziente tende ad assopirsi, ma, se stimolato, si risveglia ed è in grado di rispondere a domande semplici ed eseguire ordini elementari. La risposta al dolore è pronta e finalistica, ed il soggetto allontana con decisione lo stimolo nocicettivo. I riflessi pupillari e corneali sono pronti, non esistono importanti turbe vegetative. Il paziente è in grado di alimentarsi spontaneamente e controlla gli sfinteri.
2) Coma lieve: il soggetto è sempre più difficilmente risvegliabile e non risponde agli ordini semplici (perdita del contatto verbale), sebbene pronunci a volte parole sconnesse e prive di significato. La risposta al dolore è meno pronta ma sempre finalistica, i riflessi pupillari e corneali sono conservati. Il riflesso alla deglutizione, inizialmente debole, viene perso e gli sfinteri sono incontinenti. All’EEG l’attività lenta è più diffusa, ma la reattività è conservata.
3) Coma di medio grado: il paziente non è più risvegliabile con nessuno stimolo; la stimolazione dolorosa provoca risposta afinalistica ed in coordinata, in flessione, degli arti, e vi è segno di Babinski bilaterale. Le pupille sono miotiche, ma reagiscono alla luce, i riflessi corneali sono deboli. Il respiro è frequente e rumoroso ed il riflesso alla tosse è ridotto o assente, per cui vi è la caduta della lingua nel retrobocca e ristagno di secrezioni bronchiali. L’EEG mostra ritmo lento di base con reattività ridotta.
4) Coma grave: la stimolazione dolorosa provoca risposta afinalistica, in lieve estensione degli arti o nettamente in decerebrazione; a volte le crisi di decerebrazione compaiono anche spontaneamente. Vi è ancora segno di Babinski bilaterale. Le pupille non sono più miotiche, ma di ampiezza media, con reazione alla luce meno pronta; i corneali sono assenti ed i riflessi oculocefalico e cilio-spinale sono ridotti o aboliti. Il respiro è irregolare, spesso con pause di apnea (respiro di Cheyne-Stokes), e compaiono ipertermia e tachicardia. L’EEG mostra un tracciato notevolmente e diffusamente rallentato, con reattività scarsa o abolita.
5) Coma gravissimo: il paziente può presentare ancora crisi di decerebrazione spontanea, ma in genere gli arti sono rilasciati, privi di tono, e non vi è più nessuna reazione al dolore. Le pupille sono midriatiche ed il riflesso alla luce è debole. Il respiro è del tutto insufficiente, per cui è indispensabile la respirazione artificiale. La frequenza cardiaca è assai elevata e vi è tendenza al collasso. L’EEG evidenzia onde lente sporadiche e di basso voltaggio.
6) Coma depassé: caratterizzato dalla abolizione completa di ogni attività cerebrale spontanea e riflessa; le pupille sono in midriasi fissa, senza reazione alla luce. Il paziente è mantenuto in vita solo con la respirazione artificiale. L’attività cardiaca è ancora conservata, sebbene vi sia tachicardia notevole, ma vi è tendenza al collasso circolatorio ed il circolo è mantenuto solo con la somministrazione di farmaci. L’EEG mostra un tracciato piatto, con abolizione di ogni attività elettrica cerebrale. Il coma depassé è irreversibile ed equivale alla morte cerebrale

Varie scale di valutazione
Stabilire lo stadio del coma ha un significato immediato per la diagnosi e terapia, ma soprattutto è di grandissima importanza per la prognosi. Qui di seguito riportiamo le scale di valutazione del coma più usate con le rispettive applicazioni, risultati, durata della misurazione e punteggi. Ogni scala è stata creata con lo scopo di migliorare l’osservazione dei pazienti a rischio e ognuna a conservato delle prerogative. Tale conoscenza ci aiuterà a comprendere il motivo per cui la Glasgow Coma Scale abbia diffusione internazionale per il buon livello di validità, attendibilità e semplicità.

Edinburgh-2 Coma Scale:
Applicazione: coma.
Campo: Indagini scientifich, routine clinica.
Durata: 10-15  minuti.
Punteggi: Più basso è il punteggio, minore è la gravità del coma.

Ommaya’s Scale:
Applicazione: coma, disturbi della coscienza .
Campo: routine clinica.
Durata: 3-5 minuti.
Punteggi: Da 1 a 6 punti (6 corrisponde al massimo deficit).

Brusseles Coma Scale (BCG):
Applicazione: coma, disturbi della coscienza sotto aspetti clinici
Campo: Studi scientifici, controllo della terapia e decorso della routine .
Durata: 15 minuti.
Punteggi: Da perfettamente orientato a coma di grado IV che corrisponde a midriasi, muscoli ipotonici e respirazione spontanea conservata.

Scala del coma di Innsbruck:
Applicazione: Disturbi della coscienza, stati di gravità e prognosi.
Campo: Studi scientifici, routine clinica.
Durata: 5-15 minuti.
Punteggi: Da 0 a 23 punti (più basso è il punteggio più profondo è il coma).

Schema di Jouvet:
Applicazione: coma, disturbi della coscienza di diverse eziologie.
Campo: Studi scientifici, routine clinica, controllo di terapia e decorso.
Durata: 15-23 minuti.

Reaction Level Scale:
Applicazione: Disturbi della coscienza.
Campo: Esami scientifici, applicazione clinica
Durata: 5-10 minuti.
Punteggi: Da 1 a 8 punti (1 indica nessun disturbo della coscienza mentre 8 indica il coma profondo).

Comprehensive Level of Consciousness Scale:
Applicazione: Coma, disturbi della coscienza.
Campo: Studi scientifici.
Durata: 10-20 minuti.
Punteggi: Da 0 a 48 punti ( più basso è il punteggio più profondo è il coma).

Glasgow Coma Scale(G.C.S)
La G.C.S. è stata introdotta da Jannet nel 1974 e modificata nel 1977. Fra tutte le scale di valutazione del coma è indubbiamente la più usata nel mondo per la sua attendibilità, validità e semplicità. E’ stata concepita inizialmente per l’applicazione su pazienti con trauma cranico, ma può essere comunque utilizzata per coma di altro genere. Essendo molto nota per la valutazione del grado di profondità del coma, fa parte integrante di molte scale più vaste.
Essa prende in considerazione tre parametri:
apertura occhi  (E)
risposta motoria  (M)
risposta verbale  (V)
Nel modo riportato dalla seguente tabella:
Tabella 3. Glasgow Coma Scale.

-   APERTURA OCCHI  
    Spontanea:   4     
    A comando:   3    
    Al dolore:   2     
    Assente:   1     
    Estensione:   2    
    Assente:   1
-   RISPOSTA MOTORIA
    Esegue ordini:   6
    Localizza lo stimolo:   5
    Retrazione:   4
    Flessione:   3
    Assente:   1
-   RISPOSTA VERBALE
    Orientata:   5
    Confusa:   4
    Sconnessa:   3
    Suoni incomprensibili:   2
Punteggio della G.C.S.
Il punteggio viene determinato dalla somma dei punteggi dei singoli parametri (E+M+V).
Il punteggio massimo è 15, mentre il minimo è 3.
I pazienti in coma hanno un punteggio inferiore o uguale a 7, quelli non in coma superiore a 7.
Inoltre un punteggio di 3 o 4 si associa ad evoluzione quasi sempre sfavorevole (più del 90% di decessi), al contrario, nei traumatizzati con punteggio superiore a 8 si osserva in genere un buon recupero, con evoluzione sfavorevole nel 25% dei casi.