Esistono dei parametri per decidere quando e se il coma è reversibile?

Fonte:
Coma e stato vegetativo: ricerca dei metodi di "risveglio"
A. Verlicchi - B. Zanotti
Unità Operativa di Neurologia e di Neurofisiopatologia
* Unità Operativa di Neurochirurgia, Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia, Udine

 

"Che cosa è il coma? Quello stato di sospensione della coscienza di sé e del mondo, di impossibilità di entrare in rapporto con chi ti circonda, con chi ti vuole parlare, aiutare? [...] uno stato che non è vita e non è morte, ma che vita e morte riassume, specchio di ciò che siamo e che saremo“.

Secondo la definizione classica di F. Plum e J.B. Posner, il coma è uno stato di areattività psicologica non suscettibile di risveglio in cui il soggetto giace ad occhi chiusi. Non è quindi evidenziabile alcuna risposta psicologicamente comprensibile agli stimoli esterni o ai bisogni interni.

In generale, per coma si intende una condizione patologica caratterizzata dalla riduzione fino all'abolizione dello stato di coscienza e della reattività agli stimoli esterni,  con alterazioni, talora marcate,  delle funzioni vegetative (quali la respirazione e l'attività cardiocircolatoria).

Il coma raramente persiste più di 4 settimane. Tranne per i coma posttraumatici, più a lungo perdura la perdita di coscienza, meno probabile è il recupero dell'autonomia funzionale. La fase acuta del coma può: portare direttamente al decesso; avviarsi verso il recupero della coscienza (con sequele di diversa natura e gravità); evolvere verso lo stato vegetativo (SV).

Lo stato vegetativo è una condizione caratterizzata da: perdita del contenuto di coscienza (cioè totale perdita delle funzioni cognitive e quindi anche assenza di interazione con l'ambiente circostante), presenza dello stato di coscienza (cioè della vigilanza, organizzata in ritmi circadiani di sonno-veglia) e completo o parziale mantenimento delle funzioni autonomiche ipotalamiche e del tronco encefalico (l'attività cardiaca, la respirazione, la temperatura, la pressione sanguigna sono più o meno normali ).

Lo SV è forse il meno capito e più controverso disturbo della coscienza. È un fenomeno moderno, praticamente sconosciuto fino a qualche decennio fa, prodotto della rianimazione e della terapia intensiva.

L'incidenza dello SV varia dall' 1 al 14% nei traumi cranici gravi, risulta invece maggiore per il coma non traumatico.

L'aspetto di un paziente in SV è per molti versi normale.  Apre gli occhi spontaneamente o in seguito ad un rumore, ma lo sguardo è perso nel vuoto, non si fissa su alcuna cosa. Talvolta può girare il capo e gli occhi in direzione di stimoli sonori o di oggetti in movimento. Può emettere suoni, abbozzare un sorriso o piangere, senza motivo. Respira regolarmente da solo, non abbisogna di assistenza per la funzione cardiaca, la cute è calda e le pupille si contraggono normalmente alla luce. Reagisce agli stimoli dolorosi, talora anche con grimaces facciali e semplici vocalizzazioni, ma l'attività motoria è in genere scarsa e sempre priva di movimenti finalistici. Può avere una ricca motilità orale, con movimenti automatici di suzione, masticazione e deglutizione, ma non è in grado di attivarli in modo coordinato per alimentarsi. Quando gli viene messo qualcosa in gola ha conati di vomito o tossisce. È del tutto incontinente.

Il  paziente in coma profondo rimane invece con le palpebre abbassate, non apre gli occhi spontaneamente-ciclicamente o in risposta a stimoli esterni. Il respiro è irregolare. Può avere movimenti involontari, come il pizzicare le lenzuola con le dita o il tentare di afferrare con le mani oggetti immaginari. La reattività agli stimoli dolorosi è afinalistica o assente. Non ha validi riflessi di deglutizione, faringeo e della tosse. È incontinente.

Mentre nel coma la perdita della vigilanza consegue alla depressione del tronco encefalico, nello SV la funzione del tronco è conservata, ma viene a mancare l'interazione tra tronco encefalico, talamo e corteccia cerebrale.

Lo SV di solito si sviluppa dopo un periodo di coma di durata variabile, ma può anche seguire direttamente l'evento lesivo. Può portare al decesso; progredire, come spesso accade, verso uno stato vegetativo persistente (SVP), reversibile o permanente fino al decesso; regredire portando ad un recupero parziale, raramente completo.

Operativamente lo SV si definisce persistente quando è presente ad un mese di distanza da un danno cerebrale acuto traumatico o non traumatico.

La durata di uno SVP reversibile è estremamente variabile: mesi o, in rarissimi casi, anni. A 12 mesi da una lesione traumatica il 52% dei pazienti adulti in SVP ripresenta un contenuto di coscienza (il 33% muore ed il 15% rimane in SVP) e da una lesione non traumatica recupera il 15% (il 53% muore ed il 32% rimane in SVP).

Sulla base delle probabilità di recupero uno stato vegetativo può essere giudicato come permanente dopo 12 mesi da un insulto traumatico e dopo 3 mesi da uno non traumatico.

I pazienti in stato vegetativo riacquistano la coscienza attraverso uno stadio, transitorio o definitivo, chiamato "minimally conscious state", importante da riconoscere per la riabilitazione. È proprio di quei pazienti che dimostrano limitati ed inconsistenti segni di consapevolezza, che non sono completamente coscienti, ma neanche in stato di non coscienza, cioè in coma o in SV. Rappresenta il grado maggiore di severa disabilità, secondo i criteri della Glasgow Outcome Scale (GOS).

Per poter fare diagnosi di minimo stato cosciente devono essere presenti, in modo riproducibile o consistente, una o più delle seguenti reazioni:
A. esecuzione di comandi semplici;
B. manipolazione di oggetti;
C. risposte gestuali o verbali "sì/no";
D. linguaggio comprensibile;
E. movimenti stereotipati (come per esempio, la chiusura delle palpebre o il sorridere) in relazione significativa con lo stimolo scatenante e non attribuibili ad       attività riflessa.

Come nello SV, la diagnosi deriva da accurate, specifiche e ripetute esaminazioni cliniche, il recupero dipende soprattutto dal tipo e dalla gravità della neuropatologia ed i casi non traumatici hanno prognosi peggiore di quelli traumatici.

La maggioranza dei pazienti che sono in questa condizione di minimally conscious state a 12 mesi dall'insulto, di qualsiasi natura, può recuperare qualcosa, ma non va oltre lo stato di grave disabilità, definito secondo la GOS.

Numerosi trattamenti sono stati sperimentati per cercare di raggiungere il risveglio cognitivo dal coma o dallo SV. I principali approcci adottati riguardano:
1. la terapia farmacologica;
2. la stimolazione sensitivo-sensoriale;
3. la stimolazione elettrica del sistema nervoso.